Inschrijven – Huisartsenpraktijk Lexmond – Lexmond
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Lexmond
Kortenhoevenseweg 59b 4128 CN
Lexmond

Inschrijven

  • Voordat wij uw dossier kunnen opvragen dient u zich bij uw vorige huisarts te laten uitschrijven en toestemming geven dat ze het dossier aan ons mogen overdragen.
  • Indien uw partner al bij ons is ingeschreven dit graag vermelden bij “opmerkingen” met de vermelding van naam en geboortedatum.
  • Vindt u het goed dat een waarnemend huisarts op de huisartsenpost, of medisch specialist uw actuele gegevens kan opvragen als dat nodig is voor uw behandeling?  Dan kunt u dit regelen via de button “toestemming” in het linker menu op deze pagina.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord